Tese de Doutorado: Prevalência do genoma do Papilomavirus Humano no Carcinoma Espino-Celular da língua.

Tese de Doutorado: Prevalência do genoma do Papilomavirus Humano no Carcinoma Espino-Celular da língua.

Anodontia total decídua e permanente: displasia ectodérmica anidrótica?
Artur Cerri
Professor titular da Disciplina de Estomatologia da Unisa, UNG, UCCB.
Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva
Professor adjunto da Disciplina de Estomatologia da Unisa, UNG, UCCB.
Sérgio Espinelli Silva
Professor assistente doutor da Fousp. Professor titular de Semiologia da UMC.
Endereço para correspondência: Carlos Eduardo X.S. Ribeiro da Silva – Rua Eça de Queiroz, 467 – Fone: (11) 5084-2811 – São Paulo – SP – E-mail: dreduardosilva@terra.com.br

Unitermos: anodontia, displasia ectodérmica, oligodontia, síndrome.
Unterms: anodontia, ectodermal dysplasia, oligodontia, syndrome.
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Introdução

A anodontia, agenesia ou ausência congênita dos dentes, pode ser total ou parcial, sendo muito mais comum a ausência isolada de alguns dentes, como os terceiros molares, incisivos laterais e pré-molares, nesta ordem de frequência. Quanto à anodontia total, minucioso estudo na literatura pesquisada revelou a existência de poucos casos de anodontia total da dentição permanente e apenas um caso em que a falta total de dentes atingia ambas as dentições.
Willner, em 1936, relatou a existência de cinco casos de anodontia total da dentição permanente, relacionados a displasia ectodérmica anidrótica (DEA), enquanto que Warr, em 1938, descreveu o caso clínico de uma jovem de 12 anos de idade que, exceto a ausência dos primeiros molares decíduos, possuía a primeira dentição normal, enquanto que na dentição permanente nenhum dente estava presente, inclusive com pesquisa radiográfica. O mesmo autor relatou, ainda, que a paciente não possuía distúrbios mentais nem anormalidade ectodérmica e não havia fatos, em sua história familiar, que sugerissem potencial de hereditariedade no caso.
Hutchinson, em 1953, apresentou o caso de uma criança do sexo masculino, com oito anos de idade, com a dentição decídua completa e anodontia total dos dentes permanentes e neste caso também não haviam anormalidades ectodérmicas sugestivas de história familiar. Mais recentemente, Hattab (1997) relatou um caso de duas irmãs, de 18 e 21 anos, que possuíam a síndrome do ovário policístico, as quais tinham, juntas, a ausência congênita de 56 dentes permanentes. Ambas as pacientes apresentavam distúrbios menstruais e ovários de grandes dimensões, com múltiplas lesões císticas, mentalidade normal e nenhuma anormalidade ectodérmica. O autor propôs uma associação entre o síndrome e a anodontia, porém sem conclusões definitivas convincentes.
A agenesia de um ou mais dentes permanentes é a anomalia de desenvolvimento dental mais comum, tendo sido empregados grande número de termos para descrever a falta congênita de dentes. Hipodontia, por exemplo, significa a agenesia de um ou poucos dentes (Bartsocas, 1980). Oligodontia ou anodontia parcial implicam na falta de muitos dentes, estando essa ausência comumente associada a síndromes específicas e/ou anormalidades sistêmicas severas.
Por outro lado, a anodontia total está quase sempre associada a entidades clínicas específicas, como a displasia ectodérmica (Montonem, 1998).
Shafer, em 1987, afirmava que muitas teorias haviam sido propostas para se explicar as causas das anodontias:

evolução da espécie humana, genética e fatores ambientais são algumas delas. A explicação da teoria da evolução é que, com o passar das gerações, estaria havendo uma redução do tamanho dos ossos maxilares, impedindo, portanto, que os mesmos consigam acomodar todos os 32 dentes da dentição permanente. Essa redução do tamanho dos ossos e do número de dentes estaria diretamente relacionada com a mudança dos hábitos alimentares do ser humano. Ribble (1931) concluiu que a redução do número de dentes possui causa geneticamente determinada, seguindo um modo autossômico dominante de transmissão, com penetração incompleta e expressibilidade variável. Gorling (1981) também sugeriu o fator genético como provável causa das anodontias. Estudos recentes relacionam a anodontia a fatores ambientais, como a infecção da gestação pelo vírus da rubéola, irradiação ou uso de talidomida durante a gravidez.
Franchi, em 1998, descreveu um caso semelhante ao nosso, relatando completa falta de dentes tanto na dentição decídua quanto na permanente. Tratava-se de uma criança de quatro anos, que foi encaminhada à Escola de Odontologia da Universidade de Florença, com completa anodontia da dentição decídua. Após o exame clínico, verificou-se que a paciente possuía pele ressecada, cabelo fino, depressão da ponte nasal e, radiograficamente, ausência dos germes dos dentes permanentes. A paciente foi tratada com prótese total bimaxilar, feita com resina resiliente.
Segundo Herman (1977), a displasia ectodérmica anidrótica ou hipoidrótica (DEA-DEH) é uma síndrome hereditária caracterizada por displasia nos tecidos de origem ectodérmica, como cabelo, unhas, pele e dentes e ocasionalmente acomete tecidos de origem mesodérmica.
A displasia ectodérmica hipoidrótica é ligada ao gene X, ou Christ-Somons-Tourain; caracteriza-se pela tríade clássica de hipoidrose, hipotricose e hipodontia, enquanto que a forma hidrótica da displasia acomete cabelo, unhas e dentes, mas usualmente não atinge as glândulas sudoríparas e é transmitida por uma herança autossômica dominante.
A displasia ectodérmica hipoidrótica usual tem uma herança recessiva ligada ao gene X e afeta apenas homens, enquanto que mulheres heterozigotas apresentam apenas alterações menores, sem comprometimento significativo.
Apesar da ausência de tratamento efetivo para a DEA, condutas cosméticas, como o uso de próteses, podem ser uma alternativa benéfica, a ser analisada.

Relato do caso clínico

Paciente do sexo masculino, pardo, 15 anos, procurou a Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes, para a confecção de prótese total superior e inferior. Auxiliados pela mãe do paciente na elaboração do exame clínico, constatamos, durante a história da doença atual, que o mesmo era portador de anodontia total da dentição permanente (Figuras 1 e 2), sendo que fato semelhante havia ocorrido também na dentição decídua.
O exame extrabucal mostrava discreta proeminência frontal, com consequente “nariz em sela”, de característica moderada.
Em decorrência da anodontia e consequente invaginação das bochechas, a face do paciente se encontrava discretamente assimétrica. À palpação ganglionar demonstrou enfartamento submandibular do tipo inflamatório, de caráter inespecífico. O biotipo do paciente era compatível com o de um adolescente da sua idade. Durante o exame clínico não observamos quaisquer alterações fisiológicas, de comportamento ou mesmo intelectual. Nesse particular, a mãe ratificou nossa constatação.

O paciente ressaltou, durante a história da doença atual, que “às vezes sentia a boca seca” (sic). Relatou, ainda, eventuais crises de calor, não sabendo precisar quando essas crises ocorrem ou os fatores desencadeantes das mesmas. O exame intrabucal revelou atrofia óssea do rebordo maxilar e mandibular, provavelmente em virtude da anodontia. Com exceção da discreta xerostomia, as demais áreas anatômicas se encontravam “dentro dos limites da normalidade”.
Apesar da ausência dos dentes, o paciente se alimentava normalmente, sem restrições ou complicações. Esse fato pode ser justificado pelo hábito e pela discreta fibrose observada no rebordo gengival.
A história médica não apresentou dados significativos ou preocupantes, exceto em relação às doenças comuns da infância que acometeram o paciente e que foram superadas sem sequelas.
Os sinais vitais, como pressão arterial, pulso e temperatura foram considerados normais, bem como havia ausência de história pregressa preocupante.
Durante as investigações dos antecedentes familiares, a mãe relatou possuir mais um filho de 12 anos, sem quaisquer alterações bucais e sistêmicas. Revelou também que tanto ela como o marido gozam, aparentemente, de boa saúde. No entanto, ressaltou que possui um sobrinho, filho de sua irmã mais nova, que apresenta problema semelhante. Nesse particular, por residir em outro Estado, por motivos óbvios, o “sobrinho” não pôde ser investigado. Da mesma forma, não obtivemos esclarecimentos quanto à anodontia e outras alterações relativas ao caso.
Objetivando um estudo mais detalhado, solicitamos RX panorâmico e oclusal superior e inferior.
O RX panorâmico revelou atrofia óssea dos rebordos alveolares e ausência de germe dental. As demais estruturas ósseas se encontravam aparentemente normais (Figura 3).
Para obter mais detalhes sobre as condições ósseas e sistêmicas do paciente, solicitamos exame bioquímico de fosfatase alcalina e cálcio, além de glicemia e hemograma completo, com resultados normais para a idade.
Julgamos desnecessário a solicitação de sorologia para sífilis, uma vez que os exames clínico e laboratoriais realizados anteriormente pelos pais não justificavam tal conduta.
A mãe salientou que resolveu procurar auxílio na faculdade por problemas exclusivamente estéticos, uma vez que as alterações apresentadas pelo paciente não impediam ou dificultavam suas atividades mastigatórias e fonéticas.
Alicerçados no exame clínico, aventamos a hipótese de DEA, ainda que o cabelo do paciente não se enquadrasse dentro das características comuns dessa síndrome. Não obstante, a anodontia de ambas as dentições não é fato rotineiro na DEA. Porém, as características apresentadas eram compatíveis com a síndrome em questão, motivo pelo qual, e respaldados na literatura pesquisada, diagnosticamos o caso relatado como DEA.
Satisfazendo o motivo da consulta, o paciente foi encaminhado para a disciplina de prótese total.
A família foi esclarecida sobre o caráter benigno da doença e as limitações fisiológicas da prótese, tendo em vista a atrofia dos rebordos alveolares, com provável comprometimento da retenção e estabilidade da mesma.
Etimologicamente, síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma doença. No entanto, por vezes, encontramos na literatura ou até mesmo na clínica, síndromes que, apesar de possuírem características compatíveis, não apresentam obrigatoriamente, toda a sintomatologia específica. Nesse particular podemos citar a Aids, que comporta uma extensa gama de sinais e sintomas característicos e que não comprometem, necessariamente, todos os pacientes.

Discussão

A cavidade bucal pode ser comprometida por diversos fatores, quer de origem local ou representando até mesmo patologias sistêmicas, como ocorre na Aids, leucemia, anemia, diabetes e tantas outras enfermidades.
O avanço técnico-científico na área médica e odontológica, especialmente no que se refere aos chamados exames complementares, tem possibilitado, quando corretamente indicados, diagnósticos confiáveis e melhores prognósticos. No entanto, nenhum exame laboratorial supera a soberania do exame clínico na elaboração do diagnóstico. Assim, os sinais e sintomas, quando minuciosamente explorados e analisados, são alicerces de diagnóstico seguro. Segundo Tommasi (1997), o exame clínico fundamenta-se na habilidade profissional em obter dados de qualidade adequada e na capacidade de atribuir-lhes o valor necessário. Tais atributos pessoais serão obtidos pelo acúmulo de conhecimentos e a indispensável experiência clínica. O mesmo autor afirma ainda que os diagnósticos de lesões de boca e do complexo maxilomandibular são corretos em mais de 92% dos casos, quando realizados por profissionais adequadamente preparados.
A Odontologia, nos dias atuais, está enquadrada na área da prevenção e do diagnóstico e, frequentemente, do tratamento das doenças bucais e dos ossos do complexo maxilo-mandibular, quer representem ou não manifestações sistêmicas. Essa evolução, no conceito da Odontologia como Ciência, é evidenciada pela preocupação maior com a saúde bucal de seus pacientes, contribuindo para que eles atinjam, como um todo, perfeito estado de bem-estar somato-psíquico e social.
Em 1958, Burket posicionava o desenvolvimento da Odontologia ao afirmar que, entre outras funções, o cirurgião-dentista deve prevenir e diagnosticar as lesões bucais e dos órgãos nela contidos, como parte de estados mórbidos generalizados. Por essa colocação, nota-se que, na opinião do autor, o estudo da Odontologia é muito mais abrangente e que, quando associada com áreas afins, pode trazer benefícios inimagináveis à comunidade, contribuindo para maior longevidade.
Em vista do exposto, concluímos que as doenças sistêmicas que apresentam sinais e sintomas bucais podem e devem ser diagnosticadas por profissionais das diversas áreas da Medicina.

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Bibliografia
1. Bartsocas, C. S. Complete abscence of the permanent dentition: an autossomal recessiv disorder. Am J Med Genet, 333-4, 1980.
2. BurkeT, L W. Oral Medicine, past, present and future. J Periodont 29: 67-75, July, 1958.
3. Franchi, L; Branchi, R. Craniofacial changes folowing early prosthetic treatment in a case of hypohidrotic ectodermal dysplasia with complete anodontia. J Dent Child. 116-21, 1998.
4. Gorlin, R. J.; Herman, N. G.; Moss, S. J. Complete abscence of the permanent dentition: an autossomal recessiv disorder. Am J Med Genet. 207-9, 1981.
5. Hattab, F. N.; Oligodontia of the permanent dentition in two sisters with polycystic ovarian syndrome: Case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 84: 368-71, 1997.
6. Herman, N. G.; Moss, S. J. Anodontia of the permanent dentition: Report of a case. J Dent Child. 44: 52-4, 1977.
7. Hutchinson, A C. W. A case of anodontia of the permanent dentition. British Dent J. 16-7, 1953.
8. Montonem, O; Ezer, S; Herva, R; Kaitila, I; Schlessinger, D; Srivastava, A; Kere, J. The gene defective in anhidrotic ectodermal dysplasia is expressed in the developing epithelium, neuroectoderm, thymus and bone. J Histochem cystochem. 281-9, 1998.
9. Ribble, R. D. Congenital missing permanent dentition. Dent Cosmos 73: 89-91, 1931.
10. Shafer, W. G.; Hine, M.; Levy, B. Tratado de Patologia Bucal. Ed Guanabara, 4ª ed., 1987.
11. Tommasi, A F. Diagnóstico em Patologia Bucal. 2ª Ed Pancast, 1997.

3.
Cisto dentígero de grandes dimensões: acesso intraoral e reabilitação

Dentigerous cyst: intra-oral access and rehabilitation

Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da SilvaI; João Gilberto FrareII; Artur CerriIII; André Carvalho RodriguezIV; Daniela Marti CostaV

I Doutor – Professor titular da disciplina de Semiologia da Universidade de Santo Amaro (Unisa), chefe de equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Adventista de São Paulo
II Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Hospital das Clínicas – USP – Membro da equipe de CTBMF
III Especialista, mestre e doutor em Semiologia pela USP – Diretor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da APCD
IV Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial e Radiologia – Membro da equipe de CTBMF
V Mestre em Imaginologia – Professora assistente da disciplina de Estomatologia da Unisa
Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent. vol.69 no.4 Sao Paulo Out./Dez. 2015

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RESUMO
O cisto dentígero é uma lesão ósseo-destrutiva, classificada como cisto odontogênico de desenvolvimento de etiopatogênia desconhecida. É o segundo cisto odontogênico mais frequente nos maxilares. Apresenta radiograficamente imagem radiotransparente, unilocular, observados geralmente em exames de rotina ou pelo atraso de erupção de um dente. Acomete indivíduos nas três primeiras décadas de vida, apresenta crescimento lento e indolor. As modalidades terapêuticas mais utilizadas são a marsupialização, descompressão e enucleação, porém o tratamento varia conforme a idade, tamanho do cisto, proximidade com estruturas anatômicas e condições clinicas do dente envolvido. Sendo assim o objetivo desse artigo é relatar um caso clinico com inusitada reabsorção radicular desde o seu diagnostico até a fase de reabilitação e proservação.
Descritores: cisto dentígero; cistos odontogênicos; dilatação e curetagem; reabilitação bucal
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ABSTRACT
The dentigerous cyst is a bone destructive lesions classified as odontogenic cyst development of unknown etiopathogenesis. It is the second most common odontogenic cyst in the jaws. Presents radiographically radiolucent image, unilocular usually seen in routine screening or the eruption delay of a tooth. Affects individuals in the first three decades of life, its growth is slow and painless. The most common therapeutic modalities are marsupialization, decompression and enucleation, but treatment varies according to age, cyst size, proximity to anatomical structures and clinical conditions of the involved tooth. Thus the aim of this paper is to report a clinical case since its diagnosis until the phase of rehabilitation and proservation.
Descriptors: dentigerous cyst; odontogenic cysts; dilatation and curettage; mouth rehabilitation
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RELEVÂNCIA CLÍNICA
Trata-se de um caso inusitado de cisto de grandes dimensões com reabsorção radicular cujo diagnóstico diferencial é o ameloblastoma. Ressalta-se a importância da biópsia prévia, pois desta forma pode-se selecionar uma modalidade de tratamento mais conservadora e a realização da reabilitação protética.

INTRODUÇÃO
Classificado como um cisto odontogênico de desenvolvimento, o cisto dentígero ou folicular origina se da separação do folículo da coroa de um dente incluso.1,2 Dentre os cistos de origem odontogênica é o segundo tipo mais comum, representando cerca de 24% dessas lesões.3,4
Trata se de uma lesão benigna de etiopatogenia não esclarecida, acredita se que o seu desenvolvimento ocorra pelo acúmulo de líquido entre a coroa do dente e o epitélio reduzido do esmalte.1,4
Embora estejam associados com qualquer dente incluso, os cistos dentígeros apresentam maior envolvimento com terceiros molares inferiores, seguidos de caninos superiores, pré-molares inferiores, terceiros molares superiores e raramente associam se com dentes decíduos impactados.5
Os cistos dentígeros apresentam predileção pelo gênero masculino e ocorrem durante a segunda e terceira década de vida. Geralmente os pacientes não apresentam sintomatologia dolorosa, portanto, são detectados na maioria das vezes por exames de imagem de rotina. Porém pode se observar clinicamente em alguns casos edema locoregional, alteração de sensibilidade, reabsorção radicular, mobilidade e deslocamento dentário e em casos extremos fratura patológica da mandíbula.5,6
Radiograficamente observa se uma cavidade radiotransparente unilocular com margens escleróticas bem definidas associada à coroa de um dente incluso.6,7 A cavidade radiotransparente pode apresentar três variáveis radiográficas: central, lateral e circunferencial. Na variante central a lesão envolve a coroa do dente que está no interior do cisto. Na variante lateral, geralmente em terceiros molares inferiores, o cisto encontra se associado nas porções mesio ou disto angular do dente envolvido e na variante circunferencial o cisto além de abranger a coroa do dente envolvido, estende se ao longo das raízes.1
Histológicamente quando não há inflamação cística é notável tecido conjuntivo frouxo e delgado na cápsula cística, revestida por células epiteliais não queratinizadas. Se houver infecção secundária, o tecido conjuntivo é mais denso permeado por células inflamatórias crônicas.1
O tratamento dos cistos dentígeros varia de acordo com o tamanho e localização da lesão. As técnicas cirúrgicas mais comuns são a marsupialização e a enucleação, podendo estar associadas.8 Diversos fatores devem ser levados em consideração, a idade do individuo, o envolvimento dos dentes e/ou estruturas anatômicas. A marsupialização ou descompressão geralmente são indicadas em crianças pelo fato de ser uma modalidade conservadora e dessa forma evitar qualquer dano às coroas dentárias em comparação com a enucleação cística. O objetivo da descompressão é aliviar a pressão intracística através de um dispositivo, consequentemente seus benefícios incluem diminuição gradual na cavidade cística, preservação dos tecidos orais, a manutenção da vitalidade da polpa dentária, prevenção de exodontia, prevenção de danos às estruturas anatômicas adjacentes (nervo alveolar inferior, seio maxilar, cavidade nasal) e prevenção de fraturas mandibulares. Sendo assim a descompressão é indicada como um tratamento primário dos cistos de origem odontogênica, porém a cirurgia secundária após a descompressão é necessária em lesões císticas agressivas.9.

RELATO DE CASO DE CLÍNICO
Paciente R.D.O, gênero masculino, 28 anos de idade, nos procurou para avaliação de lesão intraóssea localizada na região de corpo e ângulo da mandíbula do lado esquerdo, que foi descoberta durante exame radiográfico prévio a tratamento ortodôntico. Em sua anamnese o paciente relatou não ter sofrido nenhum procedimento cirúrgico ou internação hospitalar, nem ser portador de doença crônica e que fazia uso eventual de analgésicos para cefaleia. Em seus antecedentes familiares possuía apenas a informação de que seu pai é hipertenso e faz uso diário de anti-hipertensivos. Realizou apenas tratamentos odontológicos de rotina, como restaurações e profilaxia, sem menção a procedimentos cirúrgicos.
O exame clínico intraoral apresentava discreto abaulamento da cortical vestibular na região dos molares inferiores do lado esquerdo e excelente condição de saúde bucal. O paciente não relatou nenhuma sintomatologia relacionada à lesão.
O exame radiográfico panorâmico demonstrava presença de lesão radiotransparente, de contornos definidos, que se estendia desde a região do primeiro molar inferior esquerdo até o início do ramo ascendente da mandíbula, com dimensões aproximadas de 6 cm em seu maior comprimento, deixando intacta apenas a porção basal da mandíbula em cerca de 3 mm. (Figura 1)
Apresentava ainda reabsorção das raízes do primeiro e segundo molares e envolvimento a partir da coroa do terceiro molar. Nesse momento foi solicitada tomografia computadorizada da região a fim de se conseguir um melhor detalhamento dos limites e conteúdo da mesma. (Figuras 2,3 e 4 )
Em função dos aspectos clínicos, radio e tomográficos chegamos as seguintes hipóteses de diagnóstico: cisto dentígero ou ameloblastoma unicístico. Ocorre que normalmente os cistos dentígeros não produzem reabsorção radicular e em contrapartida os ameloblastomas são mais agressivos e não produzem lesões tão circunscritas. Diante da dúvida,

optamos por realizar biópsia incisional para que se pudessemos obter o diagnóstico definitivo e, desta forma, traçar o plano de tratamento adequado, já que as doenças acima descritas possuem tratamentos diversos em razão do alto índice de recidiva dos ameloblastomas (Figura 5).
Após a realização de biópsia incisional sob anestesia local, obtivemos o diagnóstico de cisto dentígero e desta forma planejou-se o tratamento cirúrgico.
O paciente foi operado sob anestesia geral, com entubação nasal através de sonda aramada e monitorizado como de rotina. Foi realizada incisão intraoral na região retro molar esquerda que se estendia até a região do canino, onde foi feita incisão relaxante. Os três molares envolvidos foram removidos, a cápsula cística excisada e a cavidade tratada através de ostectomia com broca pêra (Figura 6). Foi instalada placa de reconstrução na porção basal da mandíbula a fim de se evitar uma possível fratura patológica da mesma no período pós-operatório, já que esta ficou demasiadamente fragilizada após a remoção dos dentes e do cisto. Na cavidade remanescente foi realizado enxerto com OSTIN 35, que é uma hidroxiapatita nano particulada para induzir a neoformação óssea na região e a cobertura do enxerto com membrana em colágeno para se evitar a invaginação dos tecidos moles. A ferida cirúrgica foi suturada com vicryl 4-0 e o pós-operatório transcorreu normalmente.
Após 6 meses foi realizada radiografia panorâmica de controle que demonstrou adequada formação óssea, estando a região apta a receber implantes osseointegrados a fim

de se reabilitar os dentes perdidos (Figura 7).
Após 3 meses nova radiografia realizada, demonstrando a perfeita osseointegração dos implantes, estando os mesmos prontos para o início da fase da fase protética (Figura 8).
Realizados os procedimentos convencionais de colocação de cicatrizador, moldagem, escolha de cor, provas e finalização das coroas, chegou-se ao seguinte resultado final (Figura 8 e 9).
O paciente segue em acompanhamento clínico e radiográfico há 6 anos, sem sinais de recidiva.

DISCUSSÃO
É consenso na literatura que o tratamento dos cistos dentígeros, varia de acordo com o tamanho e a localização da lesão. O tratamento cirúrgico mais relatado é a enucleação do cisto e remoção do dente envolvido. Essa modalidade de tratamento pode ser favorável, por exemplo, no caso de um adulto apresentando uma lesão envolvendo um terceiro molar. Em contra partida, em casos onde a lesão apresenta tamanho considerável e proximidade com estruturas anatômicas a morbidade do procedimento pode ser acentuada.8,9
A remoção do dente envolvido na lesão pode acarretar consequências importantes do ponto de vista funcional, estético e psicológico. No caso clinico apresentado observa se radiograficamente reabsorção das raízes do primeiro e segundo molares e envolvimento a partir da coroa do terceiro molar. Diante desse achado optou se pela exodontia dos dentes envolvidos, acreditando em um prognóstico incerto dos dentes envolvidos. Após 6 meses da enucleação o paciente foi submetido a instalação de implantes osseointegrados para reabilitação do paciente no retorno às suas atividades rotineiras e ao seu convívio social.
Neville et al (2001), relatam que o exame radiográfico é fortemente sugestivo, pois o cisto dentígero geralmente está envolvendo a coroa de um dente incluso.1 Ainda citam que o cisto dentígero pode se apresentar de três formas distintas: central, lateral e circunferencial. Com base na literatura e no caso clinico ilustrado a variante mais presente é a central, onde a lesão envolve a coroa do dente que está no interior do cisto, sendo rara a observação da variante circunferencial, quando existe o envolvimento total da unidade associada. Devido a essas variações e a similaridade radiográfica entre outras lesões de natureza odontogênica, é de extrema importância a realização de diagnósticos diferenciais como: Tumor Odontogênico Queratocisto, Ameloblastoma Unicístico, Tumor Odontogênico Adenomatóide e Tumor de Pindborg.10
É importante que a escolha da opção de tratamento, (marsupialização, descompressão ou enucleação), seja discutida com o paciente. Ertas e Yavuz (2003) citam que, em diversos casos, principalmente em lesões extensas, o profissional deve considerar a possibilidade de realizar uma marsupialização, para diminuir seu volume, e enucleá-la posteriormente, porém, afirmam que devido a instalação de um dispositivo que comunica o meio externo com o interno, existe uma maior tendência à ocorrência de processos infecciosos no decorrer do tratamento.11 No presente caso foi constatada a provável falta de colaboração do paciente em realizar a marsupialização durante a fase de descompressão. Dessa forma, a partir do resultado obtido, utilizamos o principio cirúrgico da oportunidade, adequando a terapêutica ao paciente.

CONCLUSÃO
Pelo fato do cisto dentígero apresentar a segunda maior ocorrência entre os cistos dos maxilares, o cirurgião dentista deve estar apto a realizar o seu diagnostico, indicar a mais adequada terapia e encaminhar a um especialista quando conveniente, contribuindo para o diagnóstico precoce da lesão e consequentemente para a preservação de estruturas anatômicas e dentes adjacentes.

APLICAÇÃO CLÍNICA
Trata-se de caso que envolve diversas especialidades da Odontologia, desde a Estomatologia/Cirurgia Bucomaxilofacial no diagnóstico e exérese da lesão, da implantodontia na instalação dos implantes osseointegrados e finalmente pela prótese que o reabilitou de forma satisfatória.

REFERÊNCIAS
1. Neville B.W, Damm D.D, Allen C.M, Bouquot J.E. Patologia oral e maxilofacial. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004 [ Links ]
2. Thosaporn W, Iamaroon A, Pongsiriwet S. A comparative cell proliferation between the odontogenic keratocyst, orthokeratinized odontogenic cyst, dentigerous cyst and ameloblastoma. Oral Dis. 2004;10(1):22-6
3. Imada T.S.N, Neto V.T, Bernini G.F., Santos P. S. S, Rubira-Bullen I. R. F., Bravo-Calderòn D, Oliveira D. T., Gonçales E. S. Unusual bilateral dentigerous cysts in a nonsyndromic patient assessed by cone beam computed tomography. Contemp Clin Dent. 2014 Apr-Jun; 5(2): 240–242.
4. Vaz, L.G.M.; Rodrigues, M.T.V., Junior, O. F. Cisto dentígero: características clínicas, radiográficas e critérios para o plano de tratamento. RGO, Porto alegre, v.58, n.1, p. 127-130, jan./mar. 2010.
5. Bharath K.P. Dentigerous cyst in an uncommon site: A rare entity. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. December 2011; Supplement 2; Vol 29.
6. Freitas D.Q, Tempest L.M, Sicoli E, Lopes-Neto F.C. Bilateral dentigerous cysts: review of the literature and report of an unusual case. Dentomaxillofacial Radiology (2006) 35, 464–468 q 2006. The British Institute of Radiology
7. Mishra R, Tripathi A.M, Rathore M. Dentigerous Cyst associated with Horizontally Impacted Mandibular Second Premolar. Int J Clin Pediatr Dent 2014;7(1):54-57
8. Mohapatra P.K, Joshi N. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2009 Summer; 3 (3): 98–102. Published online 2009 Sep 6. doi: 10.5681/joddd.2009.025
9. Carli M.L, Pedreira F.R.O, Guimarães E.P, Dias N.N.O, Pereira A.A.C, Hanemann J.A.C. Conservative surgical-orthodontic treatment of a young patient with a dentigerous cyst. Rev. odontol. UNESP vol.42 no.5 Araraquara Sept./Oct. 2013
10. Kawamura J.Y. et al. Management of a large dentigerous cyst occurring in a six-year-old boy J.Clin. Pediatr. Dent., Birmingham, v.28, n.4, p.355-357, Summer 2004.
11. Ertas U, Yavuz S. Interesting eruption of 4 teeth associated with with a large dentigerous cyst in mandible by only marsupialization. J Oral Maxilofac Surg. 2003;61(6):728-32.

Endereço para correspondência:
Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva
Rua Eça de Queiroz, 467 – Vila Mariana – São Paulo – SP
Brasil
e-mail: dreduardosilva@terra.com.br

Recebido: jun/2015
Aceito: set/2015

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